Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому применительно к хирургической стоматологии

Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому применительно к хирургической стоматологии

Ю. Ф. Григорчук, д. м. н., проф., Г. П. Рузин, д. м. н., проф., г. Харьков

Прошло 45 лет после второго издания в 1956 году монографии А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата», что явилось большим стимулом к дальнейшему внедрению данного способа в клиническую хирургию, включая хирургическую стоматологию.

Основой метода А. В. Вишневского является использование для анестезии слабого 0,25% раствора новокаина, не вызывающего токсического действия на организм. Раствор анестетика с помощью шприца и иглы под давлением нагнетается в ткани и продвигается по футлярам, фасциальным промежуткам и клетчатке, инфильтрируя их. Это дало основание автору назвать свой способ местной анестезии «методом ползучего инфильтрата».

При этом способе инфильтрационной анестезии блокируются нервные окончания, а также периферические и стволовые участки, обеспечивающие чувствительную иннервацию в том месте, где предполагается хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях, когда бывает невозможно провести традиционное проводниковое обезболивание, а наркоз больному противопоказан, при обширных хирургических вмешательствах на верхней и на нижней челюсти (множественное удаление зубов, опухоли, резекция челюсти, остеопластика, устранение контрактуры, вскрытие обширных разлитых флегмон и др.) необходимо блокировать стволы второй и третьей ветви тройничного нерва нижней челюсти у места их выхода на основание черепа из круглого (II верхнечелюстная ветвь) или овального (III нижнечелюстная ветвь) отверстия.

В литературе такой вид обезболивания называют суббазальной, проксимальной, региональной или центральной местной проводниковой анестезией.

Проведение этих анестезий требует четкого знания топографической анатомии. Кроме того, их проведение не безопасно, и нарушение техники может привести к весьма тяжелым осложнениям, так как приходится манипулировать иглой в непосредственной близости важных анатомических образований в области основания черепа. Методика же анестезии, разработанная А. В. Вишневским, технически проста и безопасна.

Исходя из анатомо-топографических взаимоотношений подвисочной и крылонебной ямок, анестезия по А. В. Вишневскому в подвисочной ямке позволяет блокировать одновременно оба эти ствола тройничного нерва. Поэтому предложенный метод обезболивания автор рекомендовал использовать при оперативных вмешательствах в области головы, включая резекции верхней и нижней челюсти, а также при удалении опухолей мягких тканей лица.

Техника анестезии

Голову больного поворачивают в здоровую сторону. После соответствующей подготовки кожи лица, ориентируясь на середину козелково-глазничной линии (расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы), кончиком указательного пальца левой руки ощупывают нижний край скуловой дуги, при этом определяется вдавление мягких тканей. После чего в этом месте, перпендикулярно к коже, производят вкол тонкой иглой (0,7–0,8 мм) длиной около 6 см, которая постепенно погружается в глубину до 3–3,5 см. По ходу погружения иглы под некоторым давлением инфильтрируют ткани подвисочной ямки 0,25% раствором новокаина (25–30 мл), с добавлением 3-4 капель 0,1% адреналина. Необходимо также произвести инфильтрацию анестетиком мягких тканей по ходу разрезов на лице и в полости рта. Анестезия наступает через 10–15 мин.

В редких случаях раствор анестетика может диффундировать через нижнеглазничную щель в полость глазницы, вызывая расширение зрачка и диплопию, которые скоро проходят. Кроме этого, при недостаточно глубоком погружении иглы возможна инфильтрация анестетиком подкожной клетчатки области щеки.

Следует отметить, что в клинике, руководимой известным профессором М. П. Жаковым, местная инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского применялась достаточно широко не только при хирургических вмешательствах челюстно-лицевой области, но и при других заболеваниях. Например, этот способ успешно использовался при лечении больных с тяжелыми формами стоматитов (язвенного, афтозного и др.). Для этого 0,25–0,5% раствор новокаина вводился в обе подвисочные ямки по 25–30 мл.

При такой двухсторонней центральной блокаде ветвей тройничного нерва у больных наступало обезболивание слизистой оболочки полости рта, что позволяло им принимать пищу, от которой они вынуждены были воздерживаться в течение нескольких дней из-за болезненности. Кроме того, наблюдения показали, что блокада II и III ветвей тройничного нерва благоприятно сказывается на трофике тканей, а это способствовало быстрому отторжению некротических участков и заживлению язвенных очагов поражения.

Читать еще:  Молочница во рту у взрослых: симптомы, лечение и фото

Кроме того, профессор М. П. Жаков, будучи учеником и последователем А. В. Вишневского, предложил лицевую (тригемино-симпатическую) блокаду использовать как лечебное и профилактическое мероприятие при большинстве воспалительных процессах челюстно-лицевой области при невралгии тройничного нерва.

Однако в настоящее время эта технически простая и достаточно эффективная манипуляция не находит должного применения.

Следует отметить, что метод местной инфильтрационной анестезии А. В. Вишневского можно применять более широко в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. К сожалению, в современных учебных руководствах и монографиях этому способу обезболивания уделено совсем мало внимания.

Наш многолетний опыт клинической работы показал, что характер и объем хирургических вмешательств в области верхней и нижней челюстей позволяет значительно расширить и разнообразить использование местной анестезии, в том числе и метод ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.

Так, этот способ может быть применен при операциях на верхней челюсти, а именно: на гайморовой пазухе, при частичной резекции челюсти и удалении доброкачественных опухолей (амелобластома, остеобластокластома, аденома, остеома, кисты челюсти, эпулиды и др.), при репозиции скуловой кости, обширных операциях на альвеолярном отростке, удалении ретенированных зубов, при устранении деформации челюсти.

Одновременно с этим нельзя утверждать, что при хирургических вмешательствах на нижней челюсти центральная анестезия применяется более ограничено, так как мандибулярная анестезия нижнелуночкового и язычного нервов обеспечивает хорошее обезболивание при многих операциях на альвеолярном отростке в полости рта. Однако при некоторых операциях такой вид обезболивания недостаточен. Поэтому при таких операциях, как остеосинтез нижней челюсти, остеотомия при микро- или прогении, частичная резекция челюсти, удаление доброкачественных опухолей, операции в области тела и ветви нижней челюсти (остеотомии) и других хирургических вмешательствах показано обезболивание ствола нерва у овального отверстия по методу А. В. Вишневского, который является доступным, безопасным и эффективным.

3. Достоинства инфильтрационной анестезии по а.В. Вишневскому.

Академик А.В. Вишневский считал, что методы местного обезболивания, рассчитанные на диффундирование анестетика в нервные стволы и окончания, является малонадёжными, так как непосредственный контакт между анестетиком и нервными окончаниями отсутствует. Исходя из вышеизложенного, Вишневский разработал метод, который вошел в практику анестезиологии под названием инфильтрационная анестезия по методу тугого ползучего инфильтрата по АВ Вишневскому. Как анестетик, новокаин обладает хорошо выраженными обезболивающими качествами, малотоксичен и не раздражает ткани. Эти качества проявляются при условии правильной подготовки новокаиновых растворов.

Разводят его на изотоническом растворе хлорида натрия или видоизменной жидости Рингера. Жидкость Рингера обладает рядом преимуществ: бактерицидностью растворов, содержащих кальций и калий; стимулирующим влиянием кальция на организм, а калия – на сердечную мышцу.

Достоинства метода заключаются в следующем:

1. Тугая инфильтрация дает возможность проводить разрез тотчас после инфильтрации.

2. Слабая концентрация анестетика и тугая инфильтрация резко ограничивают всасывание, в связи с чем отсутствует опасность интоксикации.

3. тугая инфильтрация механически сдавливает сосуды, взывая небольшую кровопотерю при нанесении разреза.

4. тугая инфильтрация облегчает условия препарирования тканей.

5. Более гладкое послеоперационное заживление раны.

Билет 10

1. Инфильтрационная анестезия по а.В. Вишневскому. Анестетики.

Обычно в соединительнотканных пространствах, как в футлярах, проходят сосудисто-нервные пучки. Введенный под давлением раствор, например под фасцию, сравнительно свободно перемещается («расползается»), заполняя все пространство под ней, и приходит в соприкосновение с нервными стволами, их концевыми разветвлениями:

нервы как бы погружаются в новокаиновую ванну. Обезболивание начинают с инфильтрации толщи кожи и подкожной клетчатки и этим намечают пункты для более глубокого проникновения иглы под соответствующие футляры, куда инъецируют раствор. Обезболивание наступает почти мгновенно Крупным животным обычно инъецируют большое количество раствора (500—1000 мл и больше), однако часть его при разрезах вытекает и удаляется тампонами. Вследствие этого, а также благодаря слабой концентрации новокаина угроза интоксикации исключается. Наряду с этим сосудисто-нервные пучки очень хорошо контурируют на фоне инфильтрированной клетчатки («гидравлическая препаровка»). Это облегчает анатомо-топографическую ориентировку при операции.

Читать еще:  Как вылечить пародонтоз народными средствами

Местная инфильтрационная анестезия способом ползучего инфильтрата с использованием 0,25 % раствора новокаина или тримекаина в большинстве случаев является достаточной для выполнения ряда несложных оперативных вмешательств (неосложненная аппендэктомия, первичная хирургическая обработка ран и пр.). Особенностью его является то, что после анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в достаточном количестве в соответствующие фасциальные пространства операционной области. Таким путем формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Низкая концентрация раствора анестетика и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации. Ее основоположником является выдающийся российский хирург А.В. Вишневский.

Инфильтрационные методы местной анестезии

Инфильтрационные методы местной анестезии

Инфильтрационными принято называть такие методы местной анестезии, при которых она наступает в результате непосредственного пропитывания раствором анестетика тканей и выключения при этом нервных образований обезболиваемой области.

Инфильтрационная анестезия по методу ползучего инфильтрата А. В. Вишневского в хирургической стоматологии применяется при операциях на мягких тканях лица, подчелюстной области и на других участках тела в тех случаях, когда для пластики необходимо сформировать стебельчатый лоскут. Этот метод существенно отличается от обычной инфильтрационной анестезии п основывается на следующих положениях: 1) применении раствора новокаина в малых концентрациях (0,25%) с использованием в качестве растворителя гипотонического раствора Рингера: Natrii chlorati 5,0; Kalii chlorati 0,075; Calcii chlorati 0,125; Aq. destill. 1000,0 (при кипячении в него добавляют 2,5 г новокаина), что, по мнению А. В. Вишневского, позволяет получать максимальный анестезирующий эффект без токсических проявлений новокаина; 2) послойной инфильтрации тканей с продвижением раствора по естественным «футлярам»; 3) введении раствора новокаина под давлением, что способствует его передвижению по «футлярам» и межфасциальным щелям. При этом новокаиновый инфильтрат как бы «ползет», омывая нервные образования, в результате чего обеспечивается эффективное обезболивание.

Классическая методика этого вида анестезии состоит в следующем. Раствор новокаина вводят в толщу кожи по линии предполагаемого разреза с образованием так называемой лимонной корочки при помощи 2-граммового шприца с тонкой и короткой иглой, делая каждый последующий укол в уже обезболенную зону. Затем из обезболенной зоны посредством длинной иглы, насаженной на 10- или 20-граммовый шприц, отдельными уколами послойно обезболивают подкожную клетчатку и мышцы. При этом зона обезболивания должна быть больше области оперативного вмешательства.

Инфильтрационную анестезию используют для блокады верхнего зубного нервного сплетения при удалении зубов верхней челюсти в некоторых операциях на альвеолярных отростках, а также при разрезах слизистой оболочки полости рта. Применяют 2% раствор новокаина.

Инфильтрационная анестезия при удалении зубов верхней челюсти осуществляется инъекцией раствора анестетика вблизи переходной складки слизистой оболочки преддверия полости рта. При этом раствор анестетика через надкостницу и многочисленные отверстия тонкой наружной компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти проникает в толщу костномозгового слоя и блокирует соответствующий участок зубного нервного сплетения.

Техника инъекции. Иглу длиной 3—4 см вкалывают в подвижный участок слизистой оболочки вблизи переходной складки на уровне верхушек корней удаляемых зубов. Выпустив несколько капель раствора анестетика, иглу продвигают кверху на глубину 0,5—0,7 см, где и выпускают 2 мл раствора.

Если необходимо удалить несколько рядом стоящих зубов, то направление иглы должно быть параллельно альвеолярному отростку. Укол делают в области верхушки корня первого удаляемого зуба и, выпустив часть раствора анестетика, продвигают иглу к верхушкам соседних зубов, предварительно предпослав ее продвижению струю анестетика. Для одновременного обезболивания двух—трех рядом стоящих зубов обычно достаточно 3—4 мл раствора анестетика.

Для обезболивания с небной стороны иглу вкалывают в слизистую оболочку неба до кости на расстоянии 1 см от деснево-го края параллельно оси удаляемого зуба и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Обезболивание наступает через 5—6 мин.

Читать еще:  Гнойники в горле и высокая температура

Инфильтрационная анестезия при разрезах слизистой оболочки полости рта имеет некоторые особенности. Ее начинают с образования подэпителиального желвака. Тонкую иглу под острым углом вкалывают под эпителий слизистой оболочки полости рта и под определенным давлением вводят небольшое количество раствора анестетика. Затем иглу продвигают в подслизистый слой и при необходимости в более глубокие ткани, предпосылая движению иглы струю новокаина.

Инфильтрационные методы местной анестезии

Инфильтрационные методы местной анестезии

Инфильтрационными принято называть такие методы местной анестезии, при которых она наступает в результате непосредственного пропитывания раствором анестетика тканей и выключения при этом нервных образований обезболиваемой области.

Инфильтрационная анестезия по методу ползучего инфильтрата А. В. Вишневского в хирургической стоматологии применяется при операциях на мягких тканях лица, подчелюстной области и на других участках тела в тех случаях, когда для пластики необходимо сформировать стебельчатый лоскут. Этот метод существенно отличается от обычной инфильтрационной анестезии п основывается на следующих положениях: 1) применении раствора новокаина в малых концентрациях (0,25%) с использованием в качестве растворителя гипотонического раствора Рингера: Natrii chlorati 5,0; Kalii chlorati 0,075; Calcii chlorati 0,125; Aq. destill. 1000,0 (при кипячении в него добавляют 2,5 г новокаина), что, по мнению А. В. Вишневского, позволяет получать максимальный анестезирующий эффект без токсических проявлений новокаина; 2) послойной инфильтрации тканей с продвижением раствора по естественным «футлярам»; 3) введении раствора новокаина под давлением, что способствует его передвижению по «футлярам» и межфасциальным щелям. При этом новокаиновый инфильтрат как бы «ползет», омывая нервные образования, в результате чего обеспечивается эффективное обезболивание.

Классическая методика этого вида анестезии состоит в следующем. Раствор новокаина вводят в толщу кожи по линии предполагаемого разреза с образованием так называемой лимонной корочки при помощи 2-граммового шприца с тонкой и короткой иглой, делая каждый последующий укол в уже обезболенную зону. Затем из обезболенной зоны посредством длинной иглы, насаженной на 10- или 20-граммовый шприц, отдельными уколами послойно обезболивают подкожную клетчатку и мышцы. При этом зона обезболивания должна быть больше области оперативного вмешательства.

Инфильтрационную анестезию используют для блокады верхнего зубного нервного сплетения при удалении зубов верхней челюсти в некоторых операциях на альвеолярных отростках, а также при разрезах слизистой оболочки полости рта. Применяют 2% раствор новокаина.

Инфильтрационная анестезия при удалении зубов верхней челюсти осуществляется инъекцией раствора анестетика вблизи переходной складки слизистой оболочки преддверия полости рта. При этом раствор анестетика через надкостницу и многочисленные отверстия тонкой наружной компактной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти проникает в толщу костномозгового слоя и блокирует соответствующий участок зубного нервного сплетения.

Техника инъекции. Иглу длиной 3—4 см вкалывают в подвижный участок слизистой оболочки вблизи переходной складки на уровне верхушек корней удаляемых зубов. Выпустив несколько капель раствора анестетика, иглу продвигают кверху на глубину 0,5—0,7 см, где и выпускают 2 мл раствора.

Если необходимо удалить несколько рядом стоящих зубов, то направление иглы должно быть параллельно альвеолярному отростку. Укол делают в области верхушки корня первого удаляемого зуба и, выпустив часть раствора анестетика, продвигают иглу к верхушкам соседних зубов, предварительно предпослав ее продвижению струю анестетика. Для одновременного обезболивания двух—трех рядом стоящих зубов обычно достаточно 3—4 мл раствора анестетика.

Для обезболивания с небной стороны иглу вкалывают в слизистую оболочку неба до кости на расстоянии 1 см от деснево-го края параллельно оси удаляемого зуба и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Обезболивание наступает через 5—6 мин.

Инфильтрационная анестезия при разрезах слизистой оболочки полости рта имеет некоторые особенности. Ее начинают с образования подэпителиального желвака. Тонкую иглу под острым углом вкалывают под эпителий слизистой оболочки полости рта и под определенным давлением вводят небольшое количество раствора анестетика. Затем иглу продвигают в подслизистый слой и при необходимости в более глубокие ткани, предпосылая движению иглы струю новокаина.

Ссылка на основную публикацию