Таблетки Кетофрил – показания к применению

Кетофрил – эффективное средство для снятия болевого синдрома любого происхождения, начиная с незначительных травм, заканчивая мышечными болями и ревматизмом. Лекарство снимает воспаление, используется в качестве жаропонижающего, препятствует лихорадочному состоянию.

Описание медикаментозного средства

Кетофрил – нестероидный противовоспалительный препарат, анальгетик, производится на основе пирролизинкарбоксиловой кислоты. Активная фармацевтическая субстанция – кеторолака трометамол (кеторолака трометамин). Дополнительные составляющие зависят от лекарственной формы.

Кетофрил в виде мази не производится.

Медикамент продуцируется в форме:

Таблеток с пленочным покрытием. Драже дисковидные, белесые, двояковыпуклые.
Раствора для внутривенных и внутримышечных уколов. Инфузионный раствор представляет собой бесцветную или бледно-желтую жидкость.

Составляющие таблетированной формы помимо активной фармацевтической субстанции:

Составляющие инфузионного раствора – следующие компоненты:

этиловый спирт;
хлористый натрий;
едкий натр;
динатриевая соль;
очищенная вода.

Лекарство отпускается только по рецепту врача, хранится 2 года с момента выпуска. Медикаментом запрещено пользоваться по истечению срока годности.

Фармакодинамические и фармакокинетические показатели

Кетофрил относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВС). Благодаря главному действующему веществу медикамент обладает выраженным обезболивающим воздействием, сбивает высокую температуру, снимает воспаление. Механизм действия связан с угнетением активности ферментов, участвующих в синтезе простаноидов. Данные ферменты – предшественники простагландинов, из-за которых возникает воспалительный процесс, боль и лихорадка.

Эффект Кетофрила сильно выражен, превосходит действие прочих НПВС, сравним с морфием.

Кеторолак не влияет на рецепторы нервной системы, не вызывает привыкания, не является антиокислителем. Эффект от медикамента наступает через 30 – 60 минут – независимо от того, какая форма выпуска используется. Максимальный результат заметен спустя 1 – 2 часа.

При пероральном применении лекарство всасывается желудочно-кишечным трактом. Максимальная концентрация активного вещества в кровяной сыворотке визуализируется через 40 – 50 минут. Связывание с плазменными белками составляет 99 %. Полувыведение происходит за 4 – 6 часов. Основная часть медикамента абсорбируется почками, остальное – через пищеварительную систему. У людей, страдающих почечными дисфункциями, и пожилых пациентов скорость выведения главной фармсубстанции замедляется.

Показания к применению Кетофрила

Медикаментозное средство помогает купировать умеренные и сильные болевые ощущения разной этиологии:

зубная боль;
болевые ощущения вследствие травм, вывихов, растяжений;
боли после родов и операций;

Медикамент не препятствует прогрессированию патологического состояния. Также препарат назначается в качестве вспомогательного средства при воспалительных заболеваниях и повышенной температуре тела.

Способ применения и дозы Кетофрила

Применяя обезболивающее лекарство, необходимо придерживаться следующих указаний и дозировок:

При необходимости одновременно с Кетофрилом дополнительно прописывают опиоидные анальгетики в уменьшенных дозировках. Капельницы с медикаментом капают не больше 24 часов за одно применение.

Противопоказания к использованию медикамента

Кетофрил не применяется перед началом или во время хирургических вмешательств, а также не используется для купирования болевого синдрома при хронических патологиях.

Имеются абсолютные и относительные противопоказания к приему анальгезирующего средства.

Лекарством противопоказано лечиться во время беременности и лактационного периода. Более того, препарат запрещено использовать во время и после родовой деятельности. Пациентам, не достигшим 16 лет, и пожилым людям Кетофрил также не прописывается.

Также медикамент запрещен при нижеперечисленных патологических состояниях:

Медикаментозное средство опасно принимать при гиперсенсибилизации к основному действующему веществу или дополнительным составляющим, признаках аспириновой триады (непереносимости аспирина).

Побочные эффекты вследствие использования лекарства

Так как Кетофрил – сильное лекарственное средство, имеется множество побочек со стороны:

Часто вследствие приема нестероидного медикамента случаются аллергические реакции, поэтому важно, чтобы дозировка была тщательно подобрана с учетом возраста человека и характера протекания боли. Старайтесь не допускать передозировки – это чревато осложнениями.

Аналоги нестероидного средства

Имеется множество аналогов Кетофрила. Обратим внимание на таблицу, где сравним препараты с аналогичным воздействием:

Препарат	Действующее вещество	Производитель	Средняя цена в рублях
Кеторол	Кеторолака трометамин	Индия	47
Кеторолак	Кеторолака трометамол	Украина	25
Кетанов	Кеторолака трометамол	Румыния	62
Кеторолак Ромфарм	Кеторолака трометамол	Румыния	29

У всех дженериков те же самые показания, противопоказания и побочки, что и у Кетофрила. Имеются только незначительные отличия по набору вспомогательных компонентов.

Кетофрил

Внимание! Этот препарат может особенно нежелательно взаимодействовать с алкоголем! Подробнее.

Показания к применению

Болевой синдром сильной и умеренной выраженности: травмы, зубная боль, боли в послеродовом и послеоперационном периоде, онкологические заболевания, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания. Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент применения, на прогрессирование заболевания не влияет.

Возможные аналоги (заменители)

Действующее вещество, группа

Лекарственная форма

таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, раствор для внутримышечного введения, таблетки покрытые оболочкой, таблетки покрытые пленочной оболочкой

Противопоказания

Гиперчувствительность, полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости АСК или др. НПВП (в т.ч. в анамнезе), крапивница, ринит, вызванные приемом НПВП (в анамнезе); непереносимость ЛС пиразолонового ряда, гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, гипокоагуляция (в т.ч. гемофилия), кровотечения или высокий риск их развития, тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин), тяжёлая печеночная недостаточность или активное заболевание печени, состояние после проведения АКШ, подтверждённая гиперкалиемия, беременность (III триместр), воспалительные заболевания кишечника, период родов, период лактации, детский возраст до 16 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).

Как применять: дозировка и курс лечения

В/м, в/в и внутрь. При в/в введении дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (для лекарственных форм, содержащих этанол).

При пероральном применении пациентам от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, рекомендуемая доза составляет 20 мг в первый прием, далее по 10 мг 4 раза в сутки, но не более 40 мг/сут.

Взрослым пациентам с массой тела менее 50 кг или с почечной недостаточностью – 10 мг в первый прием и далее по 10 мг 4 раза в сутки.

Максимальная суточная доза при пероральном применении составляет 40 мг.

При парентеральном применении пациентам от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, в/м за 1 введение вводят не более 60 мг (включая пероральную дозу); обычно по 30 мг каждые 6 ч; в/в – по 30 мг (не более 15 доз за 5 сут). В/м взрослым пациентам с массой тела менее 50 кг или с ХПН за 1 введение вводят не более 30 мг (включая пероральную дозу); обычно – по 15 мг (не более 20 доз за 5 сут); в/в – не более 15 мг каждые 6 ч (не более 20 доз за 5 сут).

Максимальные суточные дозы для в/м и в/в введения составляют для пациентов от 16 до 64 лет с массой тела, превышающей 50 кг, – 90 мг/сут; взрослым пациентам с массой тела менее 50 кг или с ХПН, а также пожилым пациентам (старше 65 лет) – для в/м и в/в введения 60 мг. Длительность лечения не должна превышать 5 сут.

Фармакологическое действие

НПВП, оказывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ1 и ЦОГ2, катализирующей образование Pg из арахидоновой кислоты, которые играют важную роль в патогенезе боли, воспаления и лихорадки. По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит др. НПВП.

После в/м введения и приема внутрь начало анальгезирующего действия отмечается соответственно через 0.5 и 1 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч и 2-3 ч.

Побочные действия

Часто – более 3%, менее часто – 1-3%, редко – менее 1%.

Со стороны пищеварительной системы: часто – гастралгия, диарея; менее часто – стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко – снижение аппетита, тошнота, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением – боль в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, кровь в кале или мелена, рвота с кровью или по типу “кофейной гущи”, тошнота, изжога и др.), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит.

Со стороны мочевыделительной системы: редко – острая почечная недостаточность, боль в пояснице, гематурия, азотемия, гемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура), учащение мочеиспускания, повышение или снижение объема мочи, нефрит, отеки почечного генеза.

Со стороны органов чувств: редко – снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).

Со стороны дыхательной системы: редко – бронхоспазм или одышка, ринит, отек легких, отек гортани (одышка, затруднение дыхания).

Со стороны ЦНС: часто – головная боль, головокружение, сонливость; редко – асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз, обморок.

Со стороны ССС: менее часто – повышение АД.

Со стороны органов кроветворения: редко – анемия, эозинофилия, лейкопения.

Со стороны системы гемостаза: редко – кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.

Со стороны кожных покровов: менее часто – кожная сыпь (включая макулопапулезную сыпь), пурпура, редко – эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, уплотнение или шелушение кожи, увеличение и/или болезненность небных миндалин), крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Местные реакции: менее часто – жжение или боль в месте введения.

Аллергические реакции: редко – анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или одышка, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).

Прочие: часто – отеки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней, повышение массы тела); менее часто – повышенное потоотделение, редко – отек языка, лихорадка.

Особые указания

Перед назначением препарата необходимо выяснить вопрос о предшествующей аллергии на препарат или НПВП. Из-за риска развития аллергических реакций введение первой дозы проводят под тщательным наблюдением врача.

Гиповолемия повышает риск развития нефротоксических побочных реакций.

При необходимости можно применять в комбинации с наркотическими анальгетиками.

Не рекомендуется применять в качестве ЛС для премедикации, поддержания анестезии.

При совместном применении с др. НПВП могут наблюдаться задержка жидкости, декомпенсация сердечной деятельности, повышение АД. Влияние на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24-48 ч. Не применять одновременно с парацетамолом более 5 сут.

Больным с нарушением свертывания крови назначают только при постоянном контроле числа тромбоцитов, особенно важно для послеоперационных больных, требующих тщательного контроля гемостаза.

Риск развития лекарственных осложнений возрастает при удлинении лечения (у больных с хроническими болями) и повышении пероральной дозы препарата более 40 мг/сут.

Для снижения риска развития НПВП-гастропатии назначаются антацидные ЛС, мизопростол, омепразол.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Для снижения риска развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.

Взаимодействие

Одновременное применение с парацетамолом повышает нефротоксичность кеторолака.

Применение с др. НПВП, ГКС, этанолом, кортикотропином, препаратами Ca2+ увеличивает риск изъязвления слизистой оболочки ЖКТ и развития желудочно-кишечных кровотечений.

Одновременное применение с непрямыми антикоагулянтами – производными кумарина и индандиона, гепарином, тромболитиками (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа), антиагрегантами, цефалоспоринами, вальпроевой кислотой и АСК повышает риск развития кровотечений.

Снижает эффект гипотензивных и диуретических ЛС (снижает синтез Pg в почках).

Одновременное применение с метотрексатом повышает гепато- и нефротоксичность (совместное их применение возможно только при приеме низких доз последнего и контроле его концентрации в плазме).

При применении с др. нефротоксичными ЛС (в т.ч. с препаратами Au) повышается риск развития нефротоксичности.

ЛС, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышают его концентрацию в плазме.

Повышает эффект наркотических анальгетиков.

Миелотоксичные ЛС усиливают проявления гематотоксичности препарата.

Обезболивающее Кетофрил: эффективность препарата и особенности применения

Боль сопровождает человека всю жизнь. Во всем мире люди получают травмы, страдают от ревматических и стоматологических болей.

Мигрени, женские недомогания, инфекции, артрозы всегда сопровождаются болевыми ощущениями.

Без действенного адекватного обезболивающего средства тонкая и нежная природа человеческая разрушается морально, физически и психологически.

И первое, чем поможет лечащий нас доктор, это выпишет средство для обезболивания, снятия воспаления и температуры.

Наиболее действенным средством для снятия болей любого происхождения является Кетофрил.

Международное название препарата – Кеторолак.

Инструкция по применению

Фармакологические свойства Кетофрила

Кетофрил относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Обладает свойством подавления агрегации тромбоцитов, задерживает синтез простагландинов, которые влияют на терморегуляцию организма, воспалительные процессы и болевые проявления.

Препарат не вызывает привыкания. Эффект купирования боли наступает в течение часа, максимальное обезболивание происходит через два часа после инъекции. Усваивается Кетофрил путем всасывания через пищеварительную систему, концентрируется в плазме крови в течение 40 минут.

Употребление жирной пищи способствует накоплению и задержке препарата в крови. Около половины действующего вещества проходит процесс метаболизации в печени. Основной процент вещества выводится почками, небольшой процент желудочно-кишечным трактом.

Процесс полувыведения занимает в среднем от пяти до десяти часов. Время полувыведения зависит от возрастной категории пациента, хронических заболеваний, проблем с почками.

Форма выпуска и состав

Для внутривенного и внутримышечного введения выпускается в ампулах по 1 мл вещества. Ампулы уложены в пластиковые ячейки. В картонной коробке находятся ячейки на 5 или 10 ампул с инструкцией.

В состав Кетофрила для инъекций входит: кеторолак трометамол (кеторолак трометамин), хлорид натрия, эдедат динатрий, этанол, гидроксид натрий, дистиллированная вода.

Кроме инъекций, Кетофрил выпускается в таблетках для прерорального приема, в виде геля для наружного нанесения и глазных капель.

Показания к применению

Кетофрил обладает сильным анальгезирующим действием, сопоставим по эффекту снятия болей с морфином. Купирует боли разной интенсивности и любого происхождения, в том числе онкологические.

При повреждениях травматологического характера: вывихах, переломах, разрывах связочного аппарата и сухожилий. При стоматологических вмешательствах, зубных, невралгических и скелетно-мышечных болях.

Назначение дозировки и временной режим введения

возрастной категории пациентов до 65 лет доза инъекции назначается максимум 30 мг с промежутком введения от четырех до шести часов (120-180 мг в сутки);
в возрасте после 65 лет показано к применению не более 30-60 мг в сутки;
для худощавых людей с весом тела до 50 кг, допустимая доза 90 мг в сутки;
пациенты с острыми и хроническими заболеваниями почек и печени, с печеночной и почечной недостаточностью в анамнезе, рекомендованная доза не превышает 15 мг средства в сутки.

При острой необходимости, возможно однократное введение Кетофрила. Максимально допустимое количество дней применения инъекций до двух суток. При непрерывном врачебном наблюдении и степени тяжести заболевания курс приема продлевают до пяти суток.

Реакция организма на прием Кетофрила с другими лечебными средствами

единовременный прием с аспирином, кальцийсодержащими препаратами, анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами провоцирует возникновение кровотечений и образование язв в кишечном тракте.
токсично влияет на печень и почки при одновременном применении с метотрексатом или парацетамолом;
совместный прием с пробенецидом влияет на распределение и период полувыведения Кетофрила;
антикоагулянты, тромболитики, гепарин провоцируют возникновение кровотечений;
совмещение Кетофрила с диуретиками и гипотензивными средствами снижает их эффективность;
наблюдается фармацевтическая несовместимость действующего вещества Кетофрила с раствором трамадола и литийсодержащими средствами.

Побочные проявления

Со стороны пищеварительных органов

расстройство желудка, запоры, тяжесть в эпигастрии, тошнота, изжога. Редко – воспаления гепатита, панкреатита, эрозии и язвы желудка
Система мочевыделения	почечная недостаточность, задержка или частое мочеиспускание, нефрит, отеки
Органы слуховые и зрительные	ослабление слуха, ухудшение зрения, шумы в ушах
Система дыхательная	удушье, отеки в области гортани, ринит
Чувствительность нервной системы	головные боли и головокружения, вялое состояние, сонливость, судороги, онемение конечностей, раздражительность
Сердечно-сосудистая система	повышенное артериальное давление, возможны обмороки
Системы кровообразования	анемия, лейкопения
Гемостаз	ректальные и носовые кровотечения
Дерматология	покраснения и шелушение кожи
Аллергические реакции	кожные высыпания в виде крапивницы, зуд, отеки век
Точечные местные реакции	болевые ощущения и жжение в месте инъекции
Редкие проявления	отечность конечностей, повышенная потливость, набор веса

Передозировка

Реакция организма при передозировке аналогична побочным проявлениям. Лечение проводится согласно симптомам с назначением препаратов, поддерживающих функции организма.

Кетофрил

Инструкция по применению

Немного фактов

Кетофрил – обезболивающий препарат, обладающий противовоспалительными и умеренными антипиретическими свойствами. Не влияет на работу центров дыхания и не обладает анксиолитической и седативной активностью. Применяется для симптоматического лечения патологий, сопровождающихся сильными болями.

Нестероидное противовоспалительное средство производится индийской фармацевтической фирмой Torrent Pharmaceuticals. В его состав входит кеторолак, который обладает наиболее выраженной анальгезирующей активностью по сравнению с другими медикаментами из группы НПВС. Структурно подобен индометацину, фармакологическое действие которого обусловлено ингибированием ЦОГ и медиаторов воспаления. Применяется при невралгии, миалгии, артралгии, травматическом повреждении мягких и хрящевых тканей.

Форма выпуска

Кетофрил выпускается в виде двояковыпуклых белых таблеток, заключенных в кишечнорастворимую пленку. В их состав входят следующие активные и вспомогательные компоненты:

кеторолака трометамол (10 мг);
МКЦ;
макроголь;
пищевая добавка Е572;
стабилизатор Е464;
лактоза;
натрия карбоксиметилкрахмал;
оксид кремния;
тальк.

Белые таблетки упаковываются в блистеры из ПВХ по 10 штук. В бело-голубой пачке содержится 20 таблеток вместе с инструкцией по применению болеутоляющего средства.

Фармакологические свойства

Препарат оказывает противовоспалительное, обезболивающее и умеренное антипиретическое действие. Фармакологическая активность Кетофрила обусловлена неселективным ингибированием биосинтеза ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в периферических хрящевых и мягких тканях. Снижение концентрации циклооксигеназы приводит к уменьшению уровня простагландинов в тканях, которые относятся к числу основных модуляторов болевой чувствительности.

Кеторолак не подавляет активность опиоидных рецепторов, а также не вызывает медикаментозной зависимости и сонливости. По интенсивности анальгезирующего воздействия он приравнивается к морфину. После перорального приема обезболивающий эффект проявляется в течение 40-60 минут.

Показания к применению

Нестероидный медпрепарат применяется в симптоматической терапии неврологических заболеваний, дегенеративных изменений в хрящевых тканях и травматическом повреждении мышечно-связочного аппарата. Абсолютными показаниями к приему перорального анальгетика являются:

вывихи;
ушибы;
радикулит;
зубная боль;
ревматоидный артрит;
обострения подагры;
невралгия;
миозиты;
артралгия;
растяжение связок;
переломы.

В рамках политерапии Кетофрил используют для облегчения болей при онкопатологиях, а также после полостных операций. В качестве анальгетика может назначаться для смягчения симптомов остеоартроза, болей в мышцах спины и разрывов связок.

Дозировочный режим

Таблетки предназначены для перорального приема во время или после еды. При этом дозировка зависит от характера и выраженности болей. Стандартная доза кеторолака – 10 мг 3 раза в сутки. В периоды обострения болевого синдрома принимают по 20 мг 3-4 раза в сутки.

Дозировочный режим определяется функциональным состоянием органов детоксикации. В связи с увеличением периода полувыведения кеторолака, пациентам в возрасте после 65 лет дозировку уменьшают до 60 мг в день. Между приемами таблеток рекомендуется соблюдать интервал минимум в 5-6 часов.

Беременность и грудное вскармливание

Период гестации является прямым противопоказанием к применению НПВС, что обусловлено нефротоксической и тератогенной активностью кеторолака. При приеме таблеток во время лактации необходимо отнять ребенка от груди. Лекарственные метаболиты экскретируются с молоком и негативно влияют на функционирование ЖКТ новорожденного.

Совместимость с алкоголем

Этанолсодержащие напитки потенцируют антиагрегантную активность нестероидного анальгетика, что увеличивает риск развития внутренних кровотечений.

Взаимодействие с медикаментами

Сочетанный прием Кеторолака с другими медикаментами из группы НПВС приводит к развитию побочных заболеваний, к числу которых относятся гастрит, геморрагический синдром, крапивница и т.д. Во избежание побочных эффектов, не рекомендуется комбинировать таблетки с антикоагулянтами, диуретиками, медпрепаратами лития и ингибиторами АПФ.

Передозировка и побочные эффекты

Инструкция предупреждает о возможном развитии интоксикации в случае приема сверхдоз кеторолака. К основным проявлениям передозировки относятся:

геморрагия;
цианоз кожи;
тошнота;
слабость;
рвота;
метаболический ацидоз.

При соблюдении дозировочного режима и правил применения анальгетика побочные эффекты возникают очень редко. Примерно у 3% пациентов во время лечения болевого синдрома проявляются следующие патологические симптомы:

боль в животе;
частое мочеиспускание;
головокружение;
носовые кровотечения;
запоры;
метеоризмы;
изжога;
желтуха;
озноб.

В случае гиперчувствительности к кеторолаку больные жалуются на крапивную лихорадку, ангионевротический отек и эксфолиативный дерматит.

Противопоказания

Категорически не рекомендуется прибегать к терапии Кетофрилом при наличии следующих патологий:

полипоз носа;
гастрит;
эрозивно-язвенное поражение желудка;
воспаление слизистой кишечника;
гипокоагуляция;
недостаточность печени;
непереносимость кеторолака;
гиперкалиемия.

Лекарство не назначается пациентам в возрасте до 16 лет, а также лицам, страдающим гемофилией и геморрагическим диатезом.

Аналоги

К числу наиболее эффективных заменителей Кетофрила относятся следующие медпрепараты из группы НПВС:

Условия отпуска и хранения

Кетофрил продается по предписанию врача. Хранится в защищенном от влаги месте при температуре до 27 градусов Цельсия не более 2-х лет с момента выпуска.

Лицензия аптеки ЛО-77-02-010329 от 18 июня 2019 г.

Читать еще: Молочница у детей во рту чем лечить